关于手册
这本手册向胰腺癌的患者介绍就医过程。
胰腺癌的发病率呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示：美国胰腺癌新发病例数位列男性恶性肿瘤的第11位，女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位，中国的统计数据也显示胰腺癌居大城市人群恶性肿瘤死亡率的第5位。
胰腺癌主要有两种类型：外分泌胰腺癌（胰腺癌起始于运送胰液的管道）和内分泌胰腺癌或者胰岛细胞癌（胰腺癌起始于产生激素的细胞），本手册主要介绍外分泌胰腺癌，内分泌胰腺癌或者胰岛细胞癌不作介绍。
了解胰腺癌的医疗护理可以帮助您积极参与对您治疗方法的选择。本手册主要介绍：风险因素和症状、诊断和分期、治疗和支持性护理
一、胰腺
在我们身体上腹部深处有一个非常不显眼的小器官-胰腺（图1红色标记的器官即为胰腺）。胰腺虽小，但作用非凡，它是人体中重要的器官之一。因为它是一个有外分泌功能的腺体，它的生理作用和病理变化都与生命息息相关。
胰腺分为胰头、颈、体、尾4部分（见图2）。胰腺为混合性分泌腺体，分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。
内分泌腺由大小不同的细胞团──胰岛所组成，胰岛主要由4种细胞组成:A细胞、B细胞、D细胞、PP细胞。A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖;B细胞分泌胰岛素，降低血糖;D细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B细胞的分泌;PP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。
图1 胰腺在人体的部位（图片来源于网络） 图2胰腺的结构（图片来源于网络）
二、胰腺癌的风险因素
为什么有人患胰腺癌而有人却不患此病。我们知道有一定风险因素的人或许比其他人更容易发展成为胰腺癌。研究发现以下针对胰腺癌的风险因素：
⑴家族史：胰腺癌家族史、家族性胰腺癌；
⑵遗传性疾病：遗传性胰腺炎、遗传性乳腺癌卵巢癌综合征、黑斑息肉病（Peutz-Jeghers 综合征）、家族性非典型性多发性痣 - 黑色素瘤综合征、遗传性非息肉病性肠癌（Lynch 综合征）、家族性结直肠腺瘤性息肉病（FAP）；
⑶合并症：糖尿病、慢性胰腺炎、导管内乳头状黏液性肿瘤、胰腺囊肿、肥胖；
⑷生活方式：吸烟和酗酒；
⑸职业因素：氯化烃化合物从业者。
其他可能的风险因素还在积极研究中。但许多患胰腺癌的患者并不存在这些风险因素，许多存在已知的风险因素的人也并没有发展为该病。
三、胰腺癌的症状
胰腺癌患者多数缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部隐痛不适。常见症状有：
- 腹痛，位于中上腹深处，常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，夜间或仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛缓解，腹痛剧烈时常有持续腰背部剧痛。
- 黄疸，表现为皮肤及巩膜发黄（见图4），出现黄疸时病情往往已经较重，胰头癌黄疸较多见，且出现较早，胰体癌和胰尾癌多无黄疸。黄疸多为阻塞性，且进行性加深，伴有皮肤瘙痒等症状。
- 不明原因的消化不良和体重下降；大便不规律，尤其是油腻饮食后大便增加。
图3腹痛（图片来源于网络） 图4 黄疸的表现（图片来源于网络）
40岁以上有下列任何不适需高度怀疑胰腺癌可能，若为吸烟者应加倍怀疑：
（1）不明原因的梗阻性黄疸
（2）出现近期无法解释的体重下降＞10%
（3）近期出现无法解释的消化不良症状，内镜检查正常
（4）近期出现无法解释的上腹痛或腰背部疼痛
（5）突发糖尿病而无诱发因素，如家族史、肥胖
（6）突发无法解释的脂肪泻
（7）自发性胰腺炎的发作
出现这些症状的人应该尽早至医院检查,以便尽早诊断和治疗。
四、胰腺癌的诊断
如果您有疑似胰腺癌的症状，您的医生会试图找出引起这些问题的原因。
此时您将会进行以下一项或多项检查：
实验室检查：
（1）患胰腺癌时抽血检查肿瘤标志物，CA19-9、CA12-5、CEA常升高；
（2）血糖变化也与胰腺癌密切相关，如新发糖尿病或原有糖尿病加重。
病理学检查：是诊断胰腺癌的“金标准”。有以下方法：
（1）细针穿刺活检：在超声内镜或CT引导下医生用细针取出胰腺组织的小样本，再由病理科医生用显微镜在组织中寻找癌细胞。
（2）腹水脱落细胞学检查
（3）腹腔镜或开腹手术下探查活检
影像学检查：
超声：是胰腺癌诊断的首选方法，操作简单，价格便宜，无损伤，能较好的显示胰腺内部的结构、胆道有无梗阻及梗阻部位和原因，但是此法视野小，易受胃肠道内气体、体型等影响。
增强CT检查：是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰的显示肿瘤大小、位置、密度和血供情况，并判断肿瘤与血管、邻近器官的毗邻关系。您需要接受造影剂注射以便让胰腺显示地更清楚。同时,您将被要求喝水使胃和十二指肠显示地的更好。
磁共振成像（MRI）：它既可以显示胰腺的解剖学特征，又可以清晰的显示胰腺旁淋巴结和肝脏有无转移病灶，且在水肿型和慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT。磁共振胰胆管造影与MRI薄层动态增强联合，有助于明确胰腺囊/实性病变，进一步明确胰、胆管的扩张及侵犯情况。
超声内镜（EUS）：医生将一个细的、发光的管子（内窥镜）沿着您的咽喉、途经您的胃，插入小肠的第一部分。管子末端的超声探头发出人耳听不见的声波。这些声波反射您的胰腺或者其他脏器的组织。当探头撤回，电脑将根据您这些回声创建胰腺的图片。这些图片可以显示胰腺肿瘤的情况，同时可以显示肿瘤侵犯血管的情况。
内镜逆行胰胆管造影：医生将内窥镜沿着您的咽喉、途经胃，放入小肠的第一部分。然后将一根小管顺内窥镜滑入胆管和胰管。在沿小管注射染色剂入管道后，医生拍下X射线图片。X射线可以显示因肿瘤或者其他情况导致的管道狭窄或阻塞。
PET扫描（正电子发射型计算机断层显像扫描）：您将会接受注射小剂量带有放射性的糖。这些放射性的糖会发出PET扫描器能接收到的信号，PET扫描器会将您身体里摄取糖的部分形成图像。因为癌细胞比正常细胞摄取糖更快，所以他们在图像中会更亮。PET扫描在发现胰腺外转移和评价全身肿瘤负荷方面有明显的优势。
五、胰腺癌的分期
如果被诊断胰腺癌，医生需要了解疾病的程度（分期），以帮助您制定最好的治疗方案。
分期取决于：
（1）胰腺肿瘤的大小；（2）区域淋巴结转移的情况；（3）肿瘤远处转移的情况
胰腺癌的分期如下：
0期：肿瘤局限在粘膜层内，又称原位癌。
Ⅰ期：肿瘤仅在胰腺中被发现，且肿瘤最大径≤4cm。
Ⅱ期：肿瘤最大径＞4cm，但无淋巴结转移或肿瘤无论大小但有1-3枚区域淋巴结转移。
Ⅲ期：肿瘤已经侵犯了附近的动脉血管或有4枚及以上淋巴结转移。
Ⅳ期：癌细胞已经扩散到远处器官，如肝脏或（和）肺。
六、胰腺癌的治疗
胰腺癌的治疗方式包括：手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及支持治疗等，胰腺癌患者多需要综合治疗。
治疗方式主要取决于：（1）肿瘤在胰腺的位置；（2）肿瘤的分期；（3）患者的年龄与身体状况；等等。
目前，只有早期胰腺癌经外科手术完整切除的患者能被治愈。无法手术完整切除的患者，其他治疗可以起到延长生命、改善生存的作用。
您的医生会详述您的疾病分期、治疗选择、预期结果及可能的不良反应。治疗开始前，您应向您的治疗团队咨询任何有疑问的地方，如：肿瘤目前的分期，是否已经转移？我的治疗选择是什么，能否手术，若不能手术应采取什么方法治疗？每种治疗的风险及可能的不良反应是什么？如何处理这些不良反应？是否需要住院？如需住院，住院时间大概多长？治疗的费用大概多少，能否报销？治疗期间有哪些需要注意的问题?有无忌口？间隔多久需要来医院复诊？根据您的疾病分期、身体状态、经济情况及个人意愿等因素，医疗团队会制定适合您的治疗方案。
图片来源于网络
1、手术
手术切除是胰腺癌唯一可能治愈的方法。早期可手术切除的胰腺癌主要指肿瘤与腹腔轴、肝动脉、肠系膜上动脉有明显的脂肪间隙，无肠系膜上静脉和门静脉侵犯和血栓形成。手术类型取决于肿瘤所在胰腺的部位，如胰头癌推荐行Whipple手术（胰十二指肠切除术）；胰体尾癌推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术；胰腺多中心病灶者可考虑行全胰腺切除。您需要向您的外科医生了解哪种术式适合您。
除了需要切除胰腺，通常还可能需要切除邻近的其他器官：如十二指肠、胆囊、胆总管、部分胃、脾脏和邻近的淋巴结等。
胰腺癌手术是大手术，术前您可能需要做以下准备：
- 心理准备，避免恐惧、紧张、焦虑的情绪，尽量放松，相信您的医生。
- 练习床上大小便，学习正确的咳嗽咳痰方法，停止吸烟、饮酒。
- 术前1-2天开始进食流质，术前8-12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。
- 术前需要输液，以保证足够的热量。
- 如有心血管疾病、脑血管疾病、肾疾病等等，您还需要根据医生指导做一些特殊准备。术后您应该注意：
- 您至少需住院1到2周。您的医疗护理团队会密切关注出血、感染、渗液、伤口愈合情况等。
- 术后，您应该关注排气问题，尽早下床活动，尽早排气，以便进食。
- 术后恢复需要时间，而恢复时间也因人而异，在最初几天您可能会有疼痛或不适，住院期间可以随时和医生反应您的不适，医生会根据情况及时对症处理。
- 因为手术的创伤较大，术后可能会有虚弱和疲劳感，您需要在家中静养1到3个月。
- 术后可能会出现消化不良。Whipple术后4到6周，您可能会有早饱或腹胀感，也可能会出现恶心或呕吐，可以咨询营养师通过调理您的饮食结构来缓解不适。饮食问题一般在术后3个月消失。
- 胰腺癌术后需做辅助化疗，您需提前了解并做好心理准备。
2、化疗
化疗即用药物杀死肿瘤细胞，胰腺癌患者均需要化疗。早期胰腺癌患者，通常要接受术后辅助化疗，某些患者，需接受新辅助化疗，晚期胰腺癌患者主要治疗手段为化疗，可联合靶向治疗或放疗等。
胰腺癌的化疗药物通常为静脉输注，药物通过血液分布于全身。
化疗的副作用主要取决于药物种类、剂量和给药频率。化疗是全身治疗，它在杀死快速生长的肿瘤细胞的同时也会对快速分裂的正常细胞产生毒性。您可能会出现以下不良反应：
- 骨髓抑制：化疗后可能出现白细胞、中性粒细胞、血小板下降。严重时会引起感染、发热。您化疗结束后需每2-3天查一次血常规，监测您的血细胞数量。并按医生指导及时处理。
- 消化道不良反应：化疗会导致食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。一般化疗结束后1周这些不适也会消失。若情况严重可行营养支持治疗。
- 肝脏不良反应：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等的升高，少数患者因免疫力下降导致乙肝、丙肝活动，甚至肝衰竭。您在每程化疗前均需检查肝功能。
- 肾脏不良反应：多数患者仅表现为肾功能的改变，严重者可出现肾功能衰竭。您在每程化疗前均需检查肝功能。
- 心脏不良反应：心律紊乱、心肌损伤等，严重者可导致心功能异常，危及生命。每程化疗前需行心电图检查，若有需要再进一步行心脏彩超检查。
- 过敏反应：常在治疗开始时出现，表现为寒战、发热、皮肤潮红、胸闷、心悸等，严重者可出现过敏性休克，甚至死亡。您在每次化疗时需有家人陪同，如有不适及时告知医生。
- 神经系统毒性：化疗后可能出现手脚麻木不适等，严重者可出现运动功能障碍。如有手脚麻木，需告知医生，医生会根据您的不适程度来决定是否调整剂量或是停止用药。
- 皮肤不良反应：脱发、色素沉着、皮疹、“手足综合征”等。
- 其他：注射部位局部反应、代谢的影响、不孕不育等等。
以上不良反应，您需提前了解，若有发生，及时告知您的医生。
3、放射治疗
放疗是利用大型直线加速器释放出来的高能射线杀死肿瘤细胞。为了保护正常组织，使放疗部位尽可能的精准，放疗前您可能需要进行以下准备：
- 体位固定：为确保您每次放疗的部位精准，技术人员会为您量身制作一个模具来固定您的身体。
- 定位CT扫描：放疗医生在定位CT上画出您需要放射的部位。
- 接下来是放疗科医生和物理师在电脑上设计您的治疗方案。这个过程需要反复斟酌、核对，所以需要您耐心等待。
- 复位验证：这是治疗前最后一个步骤，是在无射线的情况下模拟治疗，检验治疗范围的精确度是否符合要求。
尽管放射治疗是无痛的，但也会带来不良反应，放疗可能会带给您以下不良反应：
- 放疗部位皮肤变红、干燥或颜色变暗、瘙痒，严重时引起皮肤破溃，您应保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。
- 放疗后可能出现恶心、呕吐、腹泻等，严重者医生可能会给予您静脉营养支持治疗。
- 您也可能会感觉到疲乏。您的医护团队会采取多种方式来治疗或控制这种不良反应。
4、靶向治疗
无法接受手术治疗的胰腺癌患者可能可以接受化疗联合靶向治疗。
靶向药物的副作用包括腹泻、恶心、呕吐、皮疹和气短等。您在服药过程中需关注这些副作用，严重时及时告知医生，行对症处理。
5、免疫治疗
对于晚期胰腺癌合并MSI/MMR分子特征的患者，在经济允许的情况下可考虑使用PD-1单抗Pembrolizumab治疗，但是需关注免疫相关不良反应，如间质性肺炎、甲状腺功能减退等。
6、支持治疗
支持治疗时肿瘤综合治疗的重要组成部分。胰腺癌及其治疗可导致一些并发症。在肿瘤治疗前、中、后期，您需要进行支持性治疗。
支持性治疗用于控制疼痛、缓解肿瘤引起的不适、减轻治疗的副作用，帮助提高您治疗过程中的舒适度和生活质量。
（1）疼痛控制
胰腺癌及其治疗可能导致疼痛。有很多方法可以缓解或减轻疼痛：
疼痛药物：阿片类药物是止痛的主要药物。您的医疗团队将根据您的疼痛程度给予药物。如果您服药后有便秘或其他副作用，医疗团队会帮助您处理这些问题。
神经阻滞：如果药物不能止痛，或药物有不可耐受的副作用，医生可能会在您腹部某些神经周围注射药物来阻断疼痛。
其他方法：您可能会发现按摩或针灸有助于缓解疼痛。同时您还可以制造一个相对舒缓、轻松的环境来帮助您从心理上减轻疼痛，如听音乐。
（2）梗阻
若胰腺肿瘤生长的很大，且已经挤压胆总管或阻塞十二指肠，您可能需要行以下某种治疗来减轻梗阻：
外科手术：胆管引流、消化道短路、造瘘等可以帮助缓解由于梗阻引起的黄疸和疼痛。
支架：医生利用内窥镜在梗阻的部位放置支架，支架是一种微小的塑料或金属网管，有助于缓解胆管或十二指肠的梗阻。
（3）营养
无论何种治疗都需要良好的营养作为支撑。因此营养是您不可忽视的部分。您应尽可能的多吃，保持食物的多样性和营养的全面性。尽可能的保持体重。饮食上以高蛋白饮食为主，鸡蛋、牛奶、肉等都需多吃，煎炸、油腻的食物少吃，无需忌口。然而，您可能会因各种各样的原因而胃口不佳，尽可能的经口进食补充营养，若因恶心呕吐等不适而无法进食，则需静脉营养支持。您可以咨询专业的营养师，帮助您选择食品和营养产品，以满足您的营养需求。
七、随访护理
胰腺癌恶性度极高，根治性手术后的患者中位生存时间仅为15-19个月，因此在胰腺癌治疗后您需要定期进行随访观察，以便及时发现问题。如无不适，在术后2年内，每3-6月随访1次，以后每6-12月随访1次。如有不适，及时就医检查。随访主要是通过体格检查、血液学检查或CT扫描等来评估疾病的复发情况。定期随访能够确保及时检测到您的健康变化并及时治疗。如果在随访间发现任何异常，您需及时联系您的医生。