今年65岁的张先生，十多年前在中山一院诊断为直肠癌并做了低位保肛术，身体一直尚可，每年的定期检查也未出现复发征象。前些天，张先生到国外旅游，归国后皮肤和双眼发黄，朋友都笑说“去了趟国外晒成‘小黄人’”。除了皮肤变黄，张先生还感觉吃不下饭、腹胀、浑身乏力，大便的颜色呈灰白陶土样。“难道是在国外吃坏东西了？”张先生自行口服了“藿香正气水”，上述症状反而愈发严重。5月26日，张先生到中山大学附属第七医院就诊。初步检查提示张先生肝功能异常；腹部彩超检查提示胰头近十二指肠乳头开口占位，CT检查提示胰腺头颈部异常密度。
十二指肠乳头部是胆管和胰管合流的共同管道，其主要功能为调节胆汁和胰液的排泄。胰头近十二指肠乳头开口占位导致张先生胆汁排泄受阻，引发黄疸和一系列消化系统症状。为缓解症状，该院为张先生开展了经皮肝穿刺胆道引流治疗（PTCD），暂时解决了病人胆汁无法排泄的问题。对胆汁进行检测，发现CEA、CA199两种肿瘤标志物均异常升高。为揪出这只胆管“拦路虎”，6月5日下午，普通外科汤地主任为张先生实施了内窥镜逆行胰胆管造影手术（ERCP），术中用细胞刷刷下胆管壁细胞送病理检查，并置入了胆管塑料支架引流胆汁，缓解黄疸。术后病理检查发现存在异型细胞，疑为癌细胞。
汤地主任穿着沉重的防辐射铅衣做手术，难免汗水湿身
ERCP是胰胆管疾病的金标准
ERCP即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插至十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部、胆管或胰管内，注入造影剂，作X线胰胆管造影，并作相应诊断和治疗的技术。近几十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。通过ERCP手术，的基础上可以进行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆汁引流术、内镜下胆汁内引流术等介入治疗，也可以手术取得胰脏、胆道等部位结石及治疗晚期胆胰肿瘤等，ERCP成为诊断胰胆管疾病的金标准，目前深圳仅部分医疗单位可以开展。
ERCP操作示意图
胆结石要开腹？ERCP可无切口取“石”
得了胆石症，以往一般采用胆囊切除术。最传统的是开腹胆囊切除、胆总管探查取石术，存在针对性差、创伤大、愈合慢、易出现并发症等缺点。后来发展出现腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石术，在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，是一种创伤较小的技术。内镜ERCP胆总管取石术则属于微创治疗，体表没有任何切口，对于腹部再次手术病人，或者是老年体弱不能耐受手术的病人也合适，为胆管结石患者带来了福音。
在胰腺癌的早期诊断方面，ERCP也能大显身手
胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断困难的消化道恶性肿瘤，虽然近年来医疗技术飞速发展，但仍存在早期确诊率不高的问题。胰腺癌越早发现，手术效果越好。ERCP在早期诊断胰胆管癌方面明显优于B超及CT检查，其诊断符合率达90.3%，高于B超的80.7%和CT的85%，并能清晰地显示胆道系统的全貌，对治疗及手术方案选择有重要价值。“张先生 CT和MRI表现不典型，无法区分良性还是恶性的肿瘤，且ERCP对胆管损害以及获取十二指肠和壶腹部癌的组织活检方面检测效果显著。经多学科讨论，最终决定采用ERCP。”普外科汤地主任说道。
实施ERCP要求高
ERCP操作精细度要求很高，除了熟练掌握普通内镜技术，还要通过内镜探头伸出柔软又细小的特殊“触手”精准伸入到十二指肠乳头中，开展造影、取石、留取样本等操作，是最难的内镜技术。同时，为了避免ERCP并发症，除了需要娴熟的技术外，准确的术前、术中及术后评估，做好围手术期支持也很重要。此次术后，张先生身体状况良好，未出现术后并发症，说明中山七院已具备成熟的硬件条件，可以开展基于ERCP的无创伤癌细胞筛查、取胆结石等手术。
本文指导专家
汤地
中山七院普外科主任
硕士生导师、副主任医师