宫颈癌：一种可防可治的肿瘤

一：什么是宫颈癌？

  子宫颈癌是指发生在妇女子宫颈部位的恶性肿瘤，所谓恶性是指这个肿瘤可以向子宫颈临近组织和器官直接蔓延或发生转移，既影响健康，可危及生命，子宫颈癌简称为宫颈癌。

二：子宫颈在女性生殖系统中的作用

  子宫可分为上下两部分，上段为子宫体，下段长而狭细的部分为子宫颈，子宫颈突出于阴道上方，是连接子宫体与阴道的一个构造，就好像一个倒立的瓶子。瓶口、瓶颈与瓶体的关系，就类似于子宫颈与子宫体的关系。

三：宫颈癌的好发人群与病因

 （1）哪些妇女是宫颈癌的高危人群？

1. 过早有性生活者（16岁前）。
2. 自己活着配偶有多个性伴侣者。
3. 多孕早产的妇女。
4. 免疫功能低下者：HIV感染、器官移植、化疗患者。
5. 曾经或正在患有生殖道HPV，单纯疱疹病毒，HIV病毒感染或其他性传播疾病的妇女。
6. 吸烟、吸毒、营养不良的妇女。
7. 有宫颈病变（长期慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等）的妇女。

  （2）宫颈癌的病因

  科学家已经证明高危型人乳头状瘤病毒（HPV）持续感染是引起子宫颈癌的主要病因，目前已发现的HPV类别有100种左右，其中有13种高危型引起宫颈癌，性接触为期最主要的感染途径，研究显示99.7%以上的宫颈癌细胞中都可以找到这种病毒。与没有感染HPV病毒的妇女相比，感染者患宫颈癌的危险性高达几十倍甚至几百倍。此外，细菌、衣原体感染是HPV病毒引起宫颈癌发生的协同因子。但不是所有的HPV感染后都会引起癌变。因为HPV感染在有性生活的，尤其是年轻女性中是很高的，但大部分HPV感染的患者可以自然消退，一般自然被消除时间大概是7个月到12个月左右，只有极少数的高危型HPV持续存在才导致宫颈的癌前病变变成癌。

  （3）宫颈癌的其他相关危险因素

1. 性行为异常。性生活年龄越早，性伴侣越多，发生宫颈癌的危险性越高，这一点已得到许多资料证实。
2. 初潮过早与多孕多产。女性经期生殖系统的抵御能力明显下降，是感染性疾病的好发期。妊娠期、产褥期妇女抵御疾病能力相对较差，多产造成的产道损伤等，都将成为宫颈疾病的易患因素。
3. 卫生习惯不良。外用清洁卫生习惯不良（如不洗外阴，不用干净的卫生巾），不洁性生活与子宫颈癌的发生相关。
4. 营养、维生素与微量元素。某些维生素及微量元素的缺乏（如：锌、硒和维生素C）可能与子宫颈癌的发表有关。  

四：宫颈癌的发病过程与症状

（1）宫颈癌的发病过程

  宫颈癌是在HPV病毒的作用下经由宫颈的不典型增生（轻-中-重度）、原位癌、早期浸润癌甚至浸润癌逐步发展而成的。子宫颈上皮内瘤样病变（CIN）是在发生在癌前的病变，这些病变多数对人影响不大，但部分则在数年间发展成癌症，发生CIN时常无任何症状，但细胞或组织学已发生了异常增殖的改变，其发展成原位癌的危险性是正常人的20倍，发展为子宫浸润癌的危险性是正常人的7倍。因此，必须重视与正确处理CIN。CIN依据非典型增生的程度分为CINI、CINII、CINIII，其发展为癌的危险性分别为15%、30%和45%。

（2）宫颈癌的症状

1）通常早期宫颈癌或者癌前病变没有症状，这也是为什么要经常定期进行妇科检查或宫颈癌筛查的原因。

2）最普通的症状为不规则阴道出血，包括阴道以下情况出血：非经期的阴道流血（肿瘤很容易出血）；性交过程中出血或者疼痛（肿瘤表面脆弱）；在更年期后任何时间出血。

3）阴道排除难闻的分泌物。

4）盆骨疼痛、背痛（可能因为癌症累及神经或骨骼）。

5）小便出血或疼痛（可能癌症累及泌尿系统），脚肿（可能因为癌症累及淋巴系统）。

6）全身疲倦或者体重下降。

7）即使出现上述任何症状，也不一定代表您已患上宫颈癌，也许是其他原因造成的，但您应该立即到医院检查，因为如果是宫颈癌，及时发现意味着您有更大的机会得到治愈。

五：宫颈癌的预防与筛查

（1）如何预防宫颈癌？

   宫颈癌有一系列的癌前病变，从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10年时间。从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治关键在于：

1. 加强健康教育，提高防范意识。
2. 注意经期和性生活卫生，避免过早性生活及性生活混乱。
3. 定期做宫颈癌筛查，有条件者每年或每三年进行一次筛查。即使每10年或者一生仅筛查一次也可大大降低宫颈癌的发病率及死亡率。
4. 对于已经发现的宫颈病变及生殖系统感染类疾病，一定要提高警惕，积极采取相应的治疗措施，以防宫颈癌的发生和发展。
5. 筛查方法使用正确，筛查妇女的目标人群覆盖（最好达70%以上），并且可靠的相关治疗，是一个筛查系统成功防治宫颈癌的关键因素。
6. HPV的开发和应用使全面预防和根除宫颈癌变成了了可能。研究证明已接种疫苗妇女不但可以100%预防与HPV-16/18型（最常见的HPV感染类型）相关的癌前病变及浸润癌，而且还可以预防持续和暂时的HPV-16/18型感染，保护率为100%和91%。HPV疫苗不仅可以预防疾病的发展，还可以阻止病毒在妇女生殖道的繁殖，阻止传染给新的性伴侣。

7. 合理膳食，饮食多样化，多吃蔬菜和水果，增加膳食中粗粮比例，少吃烟、熏、炸、烤食品。良好的生活习惯，不嗜酒，不吸烟，生活有规律，加强体育锻炼。乐观的生活态度，保持良好的心情。

（2）宫颈癌的筛查方法

1. 传统的巴氏涂片（Pap Smear）。它是宫颈癌筛查最早使用的细胞徐方法，医生会用一个刮板擦拭您的宫颈，这样的目的是得到足够的脱落细胞，再通过手工进行制片。然后送病理细胞学医师阅片诊断。
2. 肉眼观察（VIA/VILI）。医生用蘸有醋酸或者碘的棉签在您的宫颈上涂抹颜色，然后肉眼观察病变的范围及严重程度。
3. 薄层液基细胞学（LBC）。和前面提到的巴氏涂片的不同之处在于它是用一个柔软的刷子或棉签在宫颈口收集脱落细胞，采用特定的仪器进行制作，然后阅片诊断。
4. HPV DNA检测。杂交捕获（HC-II）是目前推荐用于检测HPV DNA的方法。
5. 阴道镜检查。阴道镜是一种内窥镜，分光学和电子两种。它是在强光照射下用双目立体放大镜或电视屏幕直接观察宫颈，当临床可疑或细胞学检查异常时医生往往会建议您进行阴道镜检查。
6. 子宫颈病理活检。如果医生使用前面那些方法发现您的宫颈异常，那您就可能有必要做病理活检了。医生会用活检钳夹取您宫颈上病变比较严重的部分，这样做会有些不舒服，并且在一到两天内可能有少量出血，但您可以根据病理结果得到最终诊断。

（3）宫颈癌的筛查对象及随访

1. 任何有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。
2. 一般人群，在我国经济发达的大中城市，筛查起始年龄可考虑为25-30岁；经济欠发达地区，筛查起始年龄应该放在34-40岁。对于高危妇女人群，筛查起始年龄应相应提前，一般不主张对65岁以上的妇女进行子宫颈癌的筛查。
3. 筛查间隔。每年一次，连续2次细胞学筛查均为正常者，可适当延长筛查间隔时间至3年。若连续2次HPV和细胞学筛查均为正常者，可延长筛查间隔时间至5-8年。免疫功能低下者筛查间隔时间应较短，最好每年筛查一次。
4. 随访对象。对于细胞学大于等于鳞状上皮内低度病变或组织学大于等于宫颈上皮内瘤样病变I级者、特殊职业妇女人群和HPV感染者应每年定期随访检查。只有HPV DNA检测阳性不需要特殊处理，应每年进行一次筛检。
5. 筛查方案选择。液基细胞学+HPV DNA检测该方案所筛选技术先进，漏诊率较低（2%），但成本较高，适合经济状况较好妇女的筛查。传统巴氏涂片+HPV DNA检测，适宜已经建立细胞学筛查系统地区、经济状况一般的妇女筛查可选择此方法。醋酸或碘染色后肉眼观察，虽然肉眼观察的灵敏度和特异度均较低，但不需要特殊的设备，费用低廉，而且当时就可以知道检查结果。适用于贫穷落后、卫生资源缺乏的地区。

（4）宫颈癌筛查的注意事项

   1）检查前的注意事项。月经正常妇女，在月经来潮后18天为最佳检查时间。检查48小时内不要阴道冲洗，不要避孕药膏等阴道内用药物。检查前48小时内不要行性生活。

六：宫颈癌的治疗方法

  医生将根据患者的病变程度，身体情况，年龄及生育要求来决定进行哪种药物治疗和手术治疗。原则上早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期宫颈癌以放疗为主，化疗为辅。

1. 宫颈轻、中度癌前病变（CINI、CINII），高频电刀宫颈环切术（LEEP）治疗效果很好，患者无需住院、痛苦小、费用低。
2. 宫颈重度癌前病变（CINIII），可行宫颈锥形切除术。
3. 宫颈癌可单独或合并进行外科手术、放射治疗和化学治疗。

  1)IA1期无淋巴脉管浸润推荐行子宫颈锥切或子宫颈切除术以保留生育功能。 如无生育要求，可行筋膜外全子宫切除术。IA1 期伴淋巴脉管浸润推荐行筋膜外全子宫切除术，并考虑是否行盆腔淋巴结切除术及前哨淋巴结活检术。IA2 期推荐行改良广泛性子宫切除术 + 盆腔淋巴结切除术。要求保留生育功能者，可选择：宫颈锥切 + 腹腔镜下淋巴结切除术或经腹、经阴道或经腹腔镜广泛性宫颈切除术 + 盆腔淋巴结切除术。

  2)IB，ⅡA 期治疗应结合患者具体情况及客观条件行个体化治疗。采用手术加或不加辅助治疗与初始就采用同步放化疗的疗效相当，选择手术或同步放化疗取决于有无放疗设备、肿瘤及患者相关因素。如果手术，推荐行广泛子宫切除术 + 双侧盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结活检术。IB，ⅡA 期治疗应结合患者具体情况及客观条件行个体化治疗。采用手术加或不加辅助治疗与初始就采用同步放化疗的疗效相当，选择手术或同步放化疗取决于有无放疗设备、肿瘤及患者相关因素。如果手术，推荐行广泛子宫切除术 + 双侧盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结活检术。

  3)术后辅助治疗。根据复发的危险性分为中危和高危。中危者不需要进行进一步辅助治疗。高危者建议术后同步放化疗（放疗+顺铂±5-FU）。

  4)转移或者复发宫颈癌的治疗。顺铂仍然是治疗远处转移性宫颈癌的标准化疗药物。可选择以顺铂类为基础的双药（顺铂 + 紫杉醇 / 拓扑替康）、三药（TIP 方案，紫杉醇 + 异环磷酰胺 + 顺铂）联合化疗。对于不适于应用顺铂化疗的患者，卡铂联合紫杉醇方案可作为其替代选择。抗血管生成药物贝伐单抗联合化疗可显著延长生存时间。紫杉醇联合顺铂 + 贝伐单抗方案可作为转移或复发型宫颈癌的一线治疗方案。

  5)放疗作为局部治疗手段主要针对远处转移灶少，仅有盆腔、腹主动脉旁、锁骨上淋巴结转移，并有相关转移症状的患者。通常可以用姑息性放疗来缓解症状，姑息性放疗通常采用短期内大剂量放疗而不是常规的放疗模式。

4. 治疗后随访

  治疗后2年内每3～6 个月复查1次，3～5年内6～12个月复查1次，第6年开始每年复查1次。随访内容应包括完整的体格检查，盆腔检查、详细询问病史等，必要时行 CT、MRI 或 PET-CT 等影像学检查。