一、普通门诊

（一）普通门诊统筹就医定点医疗机构选定

一档职工参保人到我院普通门诊就医，无需选点，直接享受普通门诊统筹待遇。

职工二档、居民医保参保人需选定市内1家社康。选定后，参保人在该社康及其所属的上级结算医院，连同结算医院下设的其他社康，均可享受普通门诊统筹待遇。首次选定即时生效；变更选定的，次月起生效。

除急诊抢救外，未选定我院为定点医疗机构的职工二档、居民医保参保人在我院门诊发生的基本医疗费用，统筹基金不予支付，由选定的定点医疗机构办理转诊手续后方可享受。同种疾病的转诊由原来的自办理之日起3日内有效增加至30日内有效，可以多次就医使用。

已绑定中山大学附属第七医院深圳校区社区健康服务站的中大深圳校区学生，无需转诊可直接在我院门诊就医并享受医保结算。

（二）普通门诊统筹待遇

职工一档、二档和居民医保参保人在我院就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金支付55%，个人账户支付45%。退休人员、年满60周岁及以上的统筹支付比例提高5%。

使用国家、广东省规定需先行自付的基本医疗保险乙类药品及诊疗项目的，由参保人个人先行自付1%的费用。

（三）门诊诊查费

职工一档、二档和居民医保参保人在我院门诊发生的诊查费由统筹基金支付60%。

（四）个人账户

自2023年10月1日起，取消职工一档个人账户活化使用的门槛线。开通比例自付（即个人账户活化）后，一档参保人个人账户只要有余额，即可按规定支付本人及其配偶、父母、子女的符合国家、广东省及本市规定的费用：

1. 本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的符合规定的由个人负担的医疗费用。

2. 本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的符合规定的由个人负担的费用；其中，在定点零售药店购买医疗器械和医用耗材的费用，每月不超过300元。

3. 本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女的健康体检、预防接种费用。

4. 本人达到法定退休年龄后未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

5. 父母、配偶达到法定退休年龄参加居民基本医疗保险的个人缴费，以及子女参加本市少儿医保或大学生医保的个人缴费。

6. 其他符合国家、广东省规定的费用。

 

二、门诊特检

职工一档参保人在我院发生的大型设备检查费用，可由统筹基金支付80%，个人自付20%（开通个人账户活化功能后自付部分可由个账支付）。职工二档、居民医保参保人不享受门诊特检待遇。

我院已开通的门诊特检项目有：心脏彩超（UCG）、活动平板心电图（ECG-ETT）、动态心电图（HOLTER）、X线计算机体层(CT)扫描、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、磁共振成像(MRI)、颅内多普勒血流图（TCD）、高压氧舱治疗（HBO）、数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）。

 

三、门诊特定病种

符合条件的职工一档、二档和城乡居民参保人均可申请享受。

（一）一类门特病种

1. 认定

我院已开通的一类门特资质：①地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、②再生障碍性贫血、③血友病、④慢性肾功能不全（血透治疗）、⑤慢性肾功能不全（腹透治疗）、⑥恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、⑦恶性肿瘤（放疗）、⑧骨髓纤维化（按恶性肿瘤管理）、⑨骨髓增生异常综合症（按恶性肿瘤管理）、⑩颅内良性肿瘤。

注：（1）下列5种一类门特病种仅可在我院治疗，暂不可诊断和认定：①肾脏移植术后抗排异治疗、②造血干细胞移植后抗排异治疗、③心脏移植术后抗排异治疗、④肝脏移植术后抗排异治疗、⑤肺脏移植术后抗排异治疗。

（2）经认定为慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）的参保人应当选定1家治疗机构。

2. 就医待遇

连续参保时间未满12个月，三级医院目录内统筹支付60%；连续参保时间满12个月未满36个月目录内报销75%；连续参保时间满36个月目录内报销90%。

3. 一类门特办理所需材料

①《深圳市一类门诊特定病种待遇认定申请表》（医保咨询窗口领取）；②身份证、社保卡复印件（验原件，收复印件）；③出院记录、疾病诊断证明书（门诊/住院）、手术记录（肾衰血透/肾衰腹透必备资料）、确诊疾病相关的检验检查报告单（验原件，收加盖公章的复印件各一份）。

（二）二类门特病种

1. 认定

表1. 二类门诊特定病种目录表

序号	病种名称	序号	病种名称
1	高血压病	16	系统性红斑狼疮
2	糖尿病	17	肝硬化（失代偿期）
3	慢性阻塞性肺疾病	18	慢性肾功能不全（非透析治疗）
4	冠心病	19	视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿
5	脑血管疾病后遗症	20	恶性肿瘤（非放化疗）
6	类风湿关节炎	21	湿性年龄相关性黄斑变性
7	支气管哮喘	22	糖尿病黄斑水肿
8	慢性乙型肝炎	23	脉络膜新生血管
9	帕金森病	24	丙型肝炎（HCV RNA阳性）
10	癫痫	25	肢端肥大症
11	强直性脊柱炎	26	多发性硬化
12	克罗恩病	27	肺动脉高压
13	溃疡性结肠炎	28	C型尼曼匹克病
14	银屑病	29	新冠肺炎出院患者门诊康复治疗
15	慢性心功能不全

2. 医保待遇

高血压病、糖尿病患者：

（1）在签约家庭医生的市内定点社康就医，由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病药品费用，统筹支付比例为90%。

（2）在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医，执行普通门诊统筹的支付比例，统筹支付55%，退休人员提高5%。

其他病种患者：

在选定的治疗机构就医时，职工一档统筹基金支付比例为80%；职工二档、居民医保参保人统筹基金支付比例为60%。

其中，患有6病（慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎）的，还可以选择在其签约家庭医生服务协议的市内社康就医，由签约家庭医生开具处方的基本医疗费用，统筹可报销80%。

3. 二类门特办理所需材料

①《深圳市二类门诊特定病种待遇认定申请表》（医保咨询窗口领取）；②身份证复印件（验原件，收复印件）；③疾病诊断证明书、出院记录或相关门诊病历、确诊疾病相关的检验检查报告单（验原件，收加盖公章的复印件各一份）。

（三）门诊特定病种认定流程

申请人填写基本信息并准备材料→专科医师接诊并填写病情摘要及诊断→科室副高医师复核签字→医保科收取、审核材料并办理。

一类门特经3个工作日办理成功后，可携身份证件到医保咨询窗口领取门诊大病专用病历本。二类门特可现场办结。

 

四、住院待遇

（一）起付线

一个医疗保险年度内住院次数	三级医院起付线标准
首次住院	600元
二次及以上住院	300元
注：1.未超起付线的医疗费用由参保人支付； 2.参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线； 3.异地住院起付线与本市标准一样。

（二）住院支付比例

职工、居民医保参保人在我住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，均由统筹基金支付90%，退休人员支付比例为95%。

 

 

五、生育保险

职工、居民医保参保人发生的符合产前检查、终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）、分娩住院、诊治妊娠合并症和并发症、计划生育的医疗费用由生育保险基金100%支付。

 

六、工伤保险

参保人凭社保部门出具的《工伤认定书》，可直接在我院门诊和住院使用工伤保险记账。

对于符合工伤情形但尚未取得《工伤认定书》的参保人，应先自费就医，并尽快前往相关部门进行工伤认定。

 

七、异地参保人就医指引

完成“异地就医备案”是异地就医直接医保结算前提，备案途径：

 

（1）跨省异地就医备案流程：使用国家医保服务平台APP、微信“国家异地就医备案”小程序；

（2）广东省内异地就医备案流程：使用微信“粤医保”“粤省事”小程序；

          

（3）不便操作智能手机的参保人也可拨打参保地医保局热线电话（当地区号+12333）进行备案。

异地就医报销标准，遵循“就医地目录、参保地待遇、就医地管理”的原则，报销标准均按照参保地规定，具体标准需咨询当地医保局。

 

 

八、参保人业务

（一）家庭关联或解绑：携带社保卡到门诊楼一楼医保自助机办理，或通过“深圳医保”“深圳社保”微信公众号、深圳市医疗保障局官网自行办理。

（二）十五日再入院解锁：深圳参保人上次出院时间与本次住院时间相隔在15天以内，因为病情需要再次住院的，需持就医凭证前往医保咨询窗口解锁。

（三）新生儿费用追溯：本市户籍新生儿出生后6个月内，凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理居民基本医疗保险参保手续的，从其出生之月起缴费，可自出生之日起按《深圳市医疗保障办法》有关规定享受医疗保险待遇。

（四）比例自付开通：持本人的身份证、社保卡医保自助机自行办理。开通此功能后，若个人账户余额被用于支付属于大病保险待遇享受范围内的医疗费用，则其不纳入大病起付线累计。

（五）准许退费补记账情形：在我院就医发生的基本医疗费用有下列情形的，先由参保人个人支付，自费用发生之日起不超过12个月，回我院退费补记账：①因医院系统故障；②参保人社会保障卡损坏或者补办、无法出示医保电子凭证等原因不能直接结算。

退费补记账流程：携带患者社保卡、费用清单等就医票据到门诊一楼医保科业务咨询窗口审核。审核通过后，持自费就医的就诊卡、本人的医保卡、医保科已审核的材料，在门诊一楼收费窗口办理退费用补记账。

 

 

其他未详尽医保待遇问题可前往医保咨询窗口了解。

工作地点：门诊一楼医保服务e站（收费窗口旁）

工作时间：工作日上午8:00-12:00

下午14:30-17:30

电话：0755-81206940

医保基金监督举报热线：12345